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《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》政策解讀
信息來源:中山市醫療保障局 發布日期:2021年01月05日
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  一、出台背景

  為加強我市社會醫療保險醫療費用結算管理,完善我市社會醫療保險醫療費用支付製度,提高社會醫療保險基金使用效率,保障參保人的基本醫療,根據《中共中央國務院關於深化醫療保障製度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《廣東省全麵推進生育保險和職工基本醫療保險合並實施方案》(粵府辦〔2019〕24號)、《中山市基本醫療保險辦法》(中府〔2010〕52號)、《中山市職工生育保險辦法》(中府〔2015〕40號)和《中山市生育保險和基本醫療保險合並實施辦法》(中府辦〔2020〕17號)等辦法,結合本市實際,製定本辦法。

  二、主要內容

  (一)科學合理使用基金,發揮共濟作用

  在第二十一條第二款將全市年度參保人住院大病醫療保險統籌費用總額納入年度再次清算資金。

  (二)落實疫情防控要求,支持定點救治醫療機構

  明確規定若本市行政區域在醫保年度內出現重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發公共衛生事件Ⅱ級或以上響應,主要承擔傳染病救治任務的定點醫療機構在當年醫保年度住院醫療費用年度初次清算後出現統籌虧損,則統籌虧損部分在當年度住院醫療費用可分配資金年度初次清算後的結餘總額內進行補償。若當年度住院醫療費用可分配資金無結餘,則不進行補償;結餘資金小於上述統籌虧損金額,則以實際的結餘資金進行補償。

  (三)進一步提升醫療機構和醫務人員參與國家組織藥品集中采購工作的積極性

  為落實國家組織藥品、醫用耗材集中采購工作中醫保資金結餘留用政策,明確規定在當年度住院醫療費用可分配資金年度清算後的結餘總額內,對參與國家集采的定點醫療機構進行分配,結餘留用分配計算方案按國家和省相關規定執行。

  (四)修改醫保年度醫保年度起止時間

  根據《關於恢複將我市醫保年度調整為自然年度的通知》(中山醫保發〔2020〕35號)規定,將第四十條“醫保年度醫療費用結算以每年7月1日至次年6月30日為一個年度周期,當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期”修改為“醫保年度醫療費用結算以每年1月1日至12月31日為一個年度周期,當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。”


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