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亚博客服官网 關於貫徹廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知
文號:中府〔2022〕115號、中府規字〔2022〕15號 信息來源:亚博客服官网 發布日期:2022年11月14日

火炬開發區管委會,翠亨新區管委會,各鎮政府、街道辦事處,市各有關單位:

  為進一步健全本市門診共濟保障機製,提高職工基本醫療保險參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平,根據《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)文件精神,按照“堅持保障基本、堅持社會共濟、堅持統籌聯動、堅持立足基層”的原則,結合我市實際,經研究,決定調整《亚博客服官网 關於印發中山市職工醫療保險辦法的通知》(中府〔2021〕87號)中普通門診統籌待遇、個人賬戶計入標準和支付範圍等內容,現就有關事項通知如下:

一、調整普通門診統籌待遇

  (一)完善普通門診選點和轉診管理

  1. 參保人應當選定1個鎮街(或片區,下同)社區衛生服務中心(含其管轄的定點社區衛生服務站、本鎮街級定點醫療機構)為其普通門診統籌定點醫療機構。參保人如需變更普通門診統籌定點醫療機構的,應當按有關規定辦理變更手續,自辦理變更手續的次月起,到變更後的定點醫療機構就醫,按規定享受相應的普通門診統籌待遇。

  統賬結合職工基本醫療保險參保人在選定普通門診統籌定點醫療機構後,可再選定1家本市直屬(含直管)定點醫療機構作為其普通門診統籌門診共濟定點醫療機構。參保人如需變更普通門診統籌門診共濟定點醫療機構的,應當按有關規定辦理變更手續,到變更後的普通門診統籌門診共濟定點醫療機構就醫,按規定享受相應的普通門診統籌待遇。

  2. 因病情需要從鎮街轉至本市直屬(含直管)定點醫療機構就醫的,參保人應在選定的鎮街級定點醫療機構辦理轉診手續。如參保人選定的鎮街未設鎮街級定點醫療機構的,可在選定的社區衛生服務中心(含其管轄的定點社區衛生服務站)辦理轉診手續。

  3. 醫療門診部及本市直屬(含直管)醫療機構下轄門診部,按規定開展門診服務。

  (二)調整普通門診統籌支付比例

  1. 統賬結合職工基本醫療保險參保人,在選定的社區衛生服務中心(含其管轄的定點社區衛生服務站)門診就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付80%,個人自付20%;在選定的鎮街級定點醫療機構(含一級、二級和三級)門診就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付70%,個人自付30%;按規定辦理轉診手續後在本市直屬(含直管)定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付60%,個人自付40%;在選定的門診共濟定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付50%,個人自付50%。

  2. 單建統籌職工基本醫療保險參保人,在選定的社區衛生服務中心(含其管轄的定點社區衛生服務站)門診就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付70%,個人自付30%;在選定的鎮街級定點醫療機構(含一級、二級和三級)門診就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付60%,個人自付40%;按規定辦理轉診手續後在本市直屬(含直管)定點醫療機構門診就醫發生的醫保費用,職工基本醫療保險統籌基金支付50%,個人自付50%。

  3. 參保人在本市非選定的普通門診統籌(含門診共濟)定點醫療機構門診緊急救治和搶救發生的醫保費用,按從鎮街級定點醫療機構轉診到本市直屬(含直管)定點醫療機構就醫待遇標準執行。除緊急救治和搶救外,未經轉診到本市非選定的普通門診統籌(含門診共濟)定點醫療機構門診就醫的,職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

  (三)調整普通門診統籌最高支付限額

  2022醫保年度普通門診統籌最高支付限額維持不變。2023醫保年度起,統賬結合職工基本醫療保險、單建統籌職工基本醫療保險年度最高支付限額分別調整為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的3.0%、2.5%;年度最高支付限額取整至個位數。

二、調整個人賬戶計入標準和支付範圍

  (一)提高統賬結合職工基本醫療保險退休人員個人賬戶計入標準。月計入額度為2021年中山市基本養老金月平均金額的2.8%,本市按每月133元的標準計入。

  (二)擴大個人賬戶支付範圍。個人賬戶資金可用於支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用:

  1. 在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

  2. 在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

  3. 配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

  4. 參保人員本人退休時未達到職工基本醫療保險最低繳費年限的繳費費用。

  5. 在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。

  6. 可按照國家、省的規定自願支付商業健康保險費。

  7. 其他符合國家、省規定的費用。

  (三)個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。

三、《亚博客服官网 關於印發中山市城鄉居民醫療保險辦法的通知》(中府〔2021〕88號)中關於城鄉居民普通門診選點和轉診管理參照本通知規定的管理執行。

  四、本通知自2022年12月1日起實施,有效期至2026年11月30日,此前規定與本通知不一致的,以本通知為準。《印發中山市社會醫療保險個人醫療賬戶投保商業健康保險管理辦法的通知》(中人社發〔2012〕230號)自本通知實施之日起同時廢止。

  亚博客服官网

  2022年11月14日


《亚博客服官网 關於貫徹廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》解讀

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