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關於印發《三鄉鎮社區門診補充醫療保險辦法》的通知

信息來源:中山市三鄉鎮人民政府 發布日期:2016-08-29 分享:

各村(社區),各有關部門、單位:
  《三鄉鎮社區門診補充醫療保險辦法》業經鎮政府同意,現印發給你們,請結合實際認真貫徹執行。執行中遇到問題,請徑向鎮人社分局反映。
  聯係人:吳妙圓,聯係電話:23386380。

中山市三鄉鎮人民政府辦公室
2016年8月29日

 

三鄉鎮社區門診補充醫療保險辦法

  第一章 總則
  第一條 為進一步減輕本鎮戶籍居民醫療費用負擔,引導居民就近就醫,達到“小病不出村、不出鎮”的目的,在基本醫療保險“保大病、保住院”的基礎上,結合中山市門診基本醫療保險相關規定,製定本辦法。
  第二條 參加三鄉鎮社區門診補充醫療保險的對象為三鄉戶籍,已在村(社區)參加了中山市門診基本醫療保險的參保人。
  第三條 社區門診補充醫療保險應遵循的基本原則:
  (一)重點解決居民常見病、多發病、部分慢性病的基本門診醫療費用的原則;
  (二)“政府補貼、集體扶持”的原則;
  (三)“以收定支、收支平衡”的原則。

  第二章 繳費標準
  第四條 社區門診補充醫療保險統籌基金的來源:
  (一)以中山市門診基本醫療保險為基礎;
  (二)鎮財政補貼。
  第五條 社區門診補充醫療保險費標準為60元/人/年,5元/人/月,參保費全額由鎮財政補貼。

  第三章 社區門診補充醫療保險待遇
  第六條 社區門診補充醫療保險待遇支付規定:
  (一)已參加社區門診補充醫療保險的參保人,因特殊情況在三鄉鎮轄區村(社區)定點醫療機構(寶元職工醫院、平東容秀玲門診部除外)可跨區就診(即在選定的村(社區)定點醫療機構外其他村(社區)定點醫療機構就診),一年內跨區就診次數不超過4次;社區門診補充醫療保險年度報銷額為500元/人/年。
  (二)社區門診補充醫療保險年度報銷額500元/人/年包含報銷範圍:
  1.在選定村(社區)定點醫療機構就醫的,屬報銷範圍內的門診醫療費用,中山市門診基本醫療保險基金支付80%,社區門診補充醫療保險支付20%;
  2.屬《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》(詳見附件)中藥品,社區門診補充醫療保險報銷70%,個人自付30%;
  3.一年內4次跨區就診發生的可報銷金額。
  (三)參保人就醫時,中山市門診基本醫療保險、三鄉鎮社區門診補充醫療保險報銷順序:
  1.參保人每次就診發生屬報銷範圍內的門診醫療費用,在選定的村(社區)定點醫療機構就醫的,中山市門診基本醫療保險基金支付80%,社區門診補充醫療保險支付20%;屬《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》中藥品,中山市門診基本醫療保險不報銷,由社區門診補充醫療保險報銷70%,個人自付30%;如社保年度內參保人的中山市門診基本醫療保險基金使用完畢,社區門診補充醫療保報銷額仍有餘額,在選定的村(社區)醫療機構就診發生屬報銷範圍內的門診醫療費用,由社區門診補充醫療保險支付;
  2.參保人一年內4次在非選定的村(社區)定點醫療機構就醫的(即跨區就診),所發生符合報銷範圍的費用由社區門診補充醫療保險支付,超過4次的就診費用由個人承擔。
  (四)社區門診補充醫療保險隻限在村(社區)定點醫療機構(寶元職工醫院、平東容秀玲門診部除外)報銷待遇,參保人在鎮(區)級定點醫療機構就醫的,中山市門診基本醫療保險基金支付20%,個人自付80%。
  第七條 鎮社區門診補充醫療保險報銷項目包括:
  (一)《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》(詳見附件),規定範圍內藥品所發生的費用(《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》中藥品由三鄉醫院從中山市醫療保險藥品目錄中選取,增加藥品的價格按照物價局定價標準);
  (二)使用《中山市門診基本醫療保險藥品目錄》規定範圍內藥品所發生的費用;
  (三)肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創縫合所發生的費用;
  (四)血液常規、尿常規、大便常規、非數字化X光(透視及照片)、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入(低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧)、糖尿定性試驗、電腦血糖監測及局部浸潤麻醉所發生的費用。
  第八條 參保人因患常見病門診就醫的,各社區衛生服務站開具用藥一般不得超過2天,為治療部分慢性病開具的用藥一般為3-5天。
  第九條 下列情形不屬於社區門診補充醫療保險範圍:
  (一)在《中山市門診基本醫療保險藥品目錄》、《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》及規定基本門診服務項目之外的藥品費用和服務項目;
  (二)經調查審核屬作弊行為發生的醫療費用;
  (三)中山市醫療保險規定不能報銷的項目,如美容、吸毒、鬥毆、自傷、自殘、交通事故等等。

  第四章 參保年度及其它規定
  第十條 鎮社區門診補充醫療保險的參保年度與中山市門診基本醫療保險參保年度一致。中途新參保人員,參加門診基本醫療保險次月1日起享受社區門診補充醫療保險待遇,參保人停參門診基本醫療保險的,次月起停止享受社區門診補充醫療保險待遇。
  第十一條 三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄按《中山市門診基本醫療保險藥品目錄》、《三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄》規定範圍執行。
  第十二條 社區門診補充醫療保險參保費用的補貼標準,根據專項資金收支情況、社會物價指數、醫療費用升降幅度進行測算,如需調整補貼,由人社分局、三鄉醫院提出調整方案報鎮黨委、政府批準後才可調整。

  第五章 社區門診補充醫療保險基金的管理
  第十三條 參保人因病情需要到三鄉醫院就醫的,按《中山市門診基本醫療保辦法》規定執行。
  第十四條 參保人每次門診就醫,必須攜帶參保人本人的社會保障卡,並憑社會保障卡結算。
  第十五條 社區門診補充醫療保險基金由三鄉醫院實行包幹製度,專款專用,如年終清算出現超支時,由三鄉醫院自行負責。因突發性、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增,導致定點醫療機構救治所發生的醫療費用超出門診費用包幹費用時,由鎮政府協調解決。
  第十六條 參保人員應尊重醫務人員的診療決定,不得幹預醫務人員的診療行為,不得弄虛作假,不得冒名頂替等。
  第十七條 對違反社區門診補充醫療保險規定的醫務人員或工作人員,視情節嚴重,給予批評教育或處分,甚至追究法律責任。
  第十八條 任何單位和個人不得挪用社區門診補充醫療保險專項資金,違者除限期如數退還外,視情節嚴重,追究行政和法律責任。

  第六章 附則
  第十九條 本辦法自2016年9月1日起施行。
  第二十條 本辦法由三鄉鎮人民政府負責解釋。

  附件:三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄

 

附件:

三鄉鎮社區門診補充醫療保險藥品目錄

序號
產品ID
產品名稱
商品名
劑型
規格
包裝規格
計量
單位
生產企業
價格
臨時零售限價
醫保屬性
1
15958
鹽酸二甲雙胍片
格華止
薄膜衣片
500mg
20片/盒
中美上海施貴寶製藥有限公司
25.39
29.2
新農合.甲類.
2
41657
非洛地平緩釋片
波依定
緩釋片
5mg
10片/盒
阿斯利康製藥有限公司
33.08
38.04
新農合.乙類.
3
44295
鹽酸特拉唑嗪片
高特靈
普通片
2mg
14片/盒
上海雅培製藥有限公司
35.57
40.9
新農合.甲類.
4
47685
苯磺酸氨氯地平片
絡活喜
普通片
5mg
7片/盒
輝瑞製藥有限公司
33.13
38.1
新農合.乙類.
5
52820
瑞格列奈片
諾和龍
普通片
1mg
30片/盒
丹麥諾和諾德公司
62.79
72.21
新農合.乙類.
6
53930
鹽酸貝那普利片
洛汀新
薄膜衣片
10mg
14片/盒
北京諾華製藥有限公司
44.18
50.81
新農合.乙類.
7
53931
鹽酸貝那普利片
洛汀新
薄膜衣片
5mg
14片/盒
北京諾華製藥有限公司
26.26
30.2
新農合.乙類.
8
54801
培哚普利片
雅施達
普通片
4mg
30片/盒
施維雅(天津)製藥有限公司
101.74
117
乙類.
9
62121
伏格列波糖片
倍欣
普通片
0.2mg
30片/盒
天津武田藥品有限公司
52.78
60.7
乙類.
10
65431
鹽酸吡格列酮膠囊
貝唐寧
膠囊劑
30mg(以吡格列酮計)
7粒/盒
四川綠葉寶光藥業股份有限公司
31.37
36.08
新農合.乙類△.
11
73153
阿卡波糖片
拜唐蘋
普通片
50mg
30片/盒
拜耳醫藥保健有限公司
64.52
74.2
新農合.乙類.
12
76508
鹽酸吡格列酮片
歐迪貝
普通片
15mg
14片/盒
石藥集團遠大(大連)製藥有限公司
30.62
35.21
新農合.乙類△.
13
80793
格列齊特緩釋片
達美康
緩釋片
30mg
30片/盒
施維雅(天津)製藥有限公司
49.48
56.9
新農合.乙類.
14
84674
馬來酸左旋氨氯地平片
玄寧
普通片
2.5mg(按左旋氨氯地平計)
14片/盒
石藥集團歐意藥業有限公司
46.26
53.2
新農合.乙類.
15
85751
非洛地平緩釋片
 
緩釋片
5mg
10片/盒
合肥立方製藥有限公司
11.74
13.5
新農合.乙類.
16
88376
吲達帕胺緩釋片
納催離
緩釋片
1.5mg
30片/盒
施維雅(天津)製藥有限公司
48
55.2
新農合.甲類.
17
92736
鹽酸二甲雙胍緩釋片
德艾欣
緩釋片
0.5g
20片/盒
重慶科瑞南海製藥有限責任公司
8.15
9.37
新農合.乙類.
18
100677
坎地沙坦酯片
搏力高
普通片
8mg
7片/盒
浙江永寧藥業股份有限公司
18.55
21.33
乙類△.
19
101002
賴脯胰島素注射液
優泌樂
小容量注射液
3.0ml:300單位
1支/盒
禮來蘇州製藥有限公司
74.09
85.2
新農合.乙類△.
20
105116
精蛋白鋅重組賴脯胰島素
混合注射液(25R)
優泌樂25
小容量注射液
3.0ml:300IU
1支/盒
禮來蘇州製藥有限公司
74.09
85.2
新農合.乙類.
21
124288
替米沙坦片
美卡素
普通片
80mg/片
7片*200盒/件
上海勃林格殷格翰藥業有限公司
38.04
43.74
新農合.乙類△.
22
135460
氯沙坦鉀氫氯噻嗪片
 
薄膜衣片
氯沙坦鉀50mg 氫氯噻嗪12.5mg
7片/盒
北京萬生藥業有限責任公司
27.35
31.45
統籌.
23
143150
替米沙坦片
 
普通片
80mg
14片/盒
北京萬生藥業有限責任公司
30.98
35.63
新農合.乙類△.
24
147193
甘精胰島素注射液
來得時
小容量注射液
3ml:300u
1支/盒
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH
206.09
237
新農合.乙類△.